약물이나 인슐린으로 엄격하게 조절한 당뇨환자그룹이 합병율과 사망률에 있어서 유리함이 없거나 오히려 더 불리한 대규모임상시험의 결과들은 앞서 몇 차 소개해 드린 적이 있었지요? ACCORD (Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes), ADVANCE(Action in Diabetes and Vascular Disease: Preterax and Diamicron MR Controlled Evaluation) 그리고 VADT(Veterans Affairs Diabetes Trial)라고 명명된 이 세가지 임상시험이 중심이 되었는데, 그 결과분석을 바탕으로 하여 실제임상에 적용되는 가이드라인이 어떻게 구체적으로 변경되어 사용되고 있는지 살펴보는 것이 필요하겠습니다.
당뇨의학계에 상당한 반향을 일으키며 2013년에 Canadian Diabetes Association(CDA)에서 발표한Clinical Practice Guidelines의 2015년 update버전을 첨부하므로 참고해서 함께 보시면서 오늘의 ECM Eyes를 읽어 내려가 보시기 바랍니다. 이 가이드라인이 나오기 전까지는 대체로 공복당(FBS)과 당화혈색소(HbA1c)등을 낮게 유지할수록합병율과 사망률을 줄이는데 유리할 것이라는 막연한 기대로 지난번에 소개한 당뇨전단계(Prediabetes)까지도 지나치게 약물과 인슐린을 남발해 오던 것이 현실이었고 가이드라인이 변경된 2013년 이후 3년 이상이 지나가지만 아직도 잘 모르거나 의도적으로 무시하고 있거나 알 수 없는 어떤 이유들로 여전히 과잉진단(Overdiagnosis)과 과잉처방(Overprescription)의 행태는 별로 달라진 바가 없는 편인 듯 합니다. 2013년 이후 2015년, 2016년 계속해서 update를 거쳐오고 있지만, 2013년에 중요한 요점이었던 핵심은 변경이 없이 계속 약간의 최신지견들만 더해지고 있는 실정이므로 그 핵심에 해당하는 부분을 다시 한번 상세히 확인하고 인식하고 있어야 할 필요가 있어 자세히 살펴 보도록 하겠습니다. 다른 수치들은 참고 삼아 보시되, 가장 중요하게 취급되는 당화혈색소(HbA1c)를 중심으로 보시기 바랍니다. 첨부한 가이드라인을 자세히 보고 있노라면 뭔가 좀 이상한 것을 발견하실 수 있을 것입니다. 2page에 ‘당뇨전단계와 당뇨진단(Diagnosis of Prediabetes & Diabetes)’의 기준에서 당화혈색소가 6.0-6.4%일 때 당뇨전단계(Prediabetes), 6.5%를 포함하여 그 보다 수치가 높으면 당뇨(Diabetes)라고 정의해 놓았습니다. 그런데, 바로 다음페이지의 ‘당화혈색소는 얼마를 목표로 해야 할 것인가?(What A1c Should I Target?)’라는 내용에 가서 보시면 7%를 중심으로 해서 좌우로 구분을 해 놓은 그림을 보실 수 있지요? 이는 7%를 가장 최적의 목표치로 삼아야 한다는 뜻인데, 6.5%만 넘으면 당뇨로 진단을 하고 위험하다고 약물을 집중적으로 처방할 뿐 아니라 심지어 그보다 더 낮은 수치의 당뇨전단계(Prediabetes)까지도 위험성을 경고하고 약물을 흔히 미리 처방하기도 하는 상황에서 당화혈색소를 7%전후로 맞추라는 것은 6.5%를 기준으로 당뇨라고 제시해 놓은 앞 페이지의 진단기준과 상당히 모순이 되고 있는 것이지요. 하물며 중간에 그려진 박스 안의 내용을 자세히 보시면 “대부분의 1,2형 당뇨가 있는 환자분들(Most patients with type 1 and type 2 diabetes)”은 7%를 중심으로 바로 왼쪽, 즉, 대략 7%아래에서 6.5%정도까지를 목표로 할 것을 지침하고 있을 뿐 아니라, 6.5%이하는 신장과 망막의 위험성을 더 낮추어야 할 필요가 있는 “일부 2형 당뇨환자들에게(in some patients with type 2 diabetes)” “고려될 수도 있지만(may be considered)” “반드시 저혈당의 위험을 감안하여야 한다(which must be balanced against the risk of hypoglycemia)”고 오히려 굉장히 제한적인 경우에만 6.5%이하로 조절하라고 경고하고 있습니다. 더 나아가 7% 기준점선의 오른쪽을 보시면 그 아래에 나열해 놓은 경우에 해당할 경우 일반적으로 당뇨가 상당히 심하다고 취급되는 7.1%~8.5%사이의 수치로 맞출 것을 고려하라는 지침입니다. 즉, 연세가 많아서 앞으로의 기대수명이 많이 남지 않은 경우(Limited life expectancy), 이는 고혈당 상태가 혈관내벽의 손상과 복구를 반복하며 혈관내벽을 두텁게 하여 대소혈관질환 등의 합병을 일으키는 기간을 대략 10~20년 정도로 본다면 60~70세쯤 되시는 노인들은 너무 혈당을 낮추려 하지 말라는 것으로 해석이 될 수 있을 것입니다. 두번째로 기능적 의존이 많은 경우(High level of functional dependency)라고 되어 있는데, 예로 심장기능을 심장박동기 등에 의존하는 경우와 같은 상황으로 이해할 수 있겠습니다. 또한, 허혈성 관상동맥질환(Extensive coronary artery disease at high risk of ischemic events)이나 다양한 질환을 동반(Multiple co-morbidities)하고 있는 경우, 저혈당이 반복된 적이 있거나(History of recurrent severe hypoglycemia) 아예 저혈당을 인지하지 못하고 있는 경우(Hypoglycemia unawareness), 다양한 약물들을 통한 조절에도 오랫동안 7%이하로 조절이 잘 되지 않는 환자(Longstanding diabetes for whom it is difficult to achieve an A1C ≤7%, despite effective doses of multiple antihyperglycemic agents, including intensified basal-bolus insulin therapy) 등의 경우에는 너무 억지로 낮추려 말고 오히려 일반기준으로 볼 때 상당히 높은 7.1%~8.5%사이를 목표로 하여 관리를 하라는 것입니다. 이렇게 놓고 보면 우리가 8체질임상을 하는 일차진료에서 보게 되는 거의 대부분의 환자분들이 7%기준점 오른쪽아래에 나열된 경우들에 해당된다고 할 수 있지 않을까요? 결국 우리가 현재 가장 많이 접하게 되는 소위 당뇨환자분들은 약물을 끊거나 줄이게 해드리고 당화혈색소의 목표치를 7.1%~8.5%로 상당히 높게 유지를 할 수 있도록 해드려야 그 분들의 합병율과 사망률을 낮추는데 기여를 할 수 있다는 것으로 이해할 수 있겠지요? 아마도 의도적으로 이러한 정보를 공개하지 않거나 왜곡하거나 또는 공부를 하지 않아 전혀 update가 되어 있지 않는 등으로 의심되는 전세계 수 많은 당뇨전문의들의 진단과 교육 및 과도한 양약처방을 받고 있는 환자분들에게는 상당히 받아들이기 곤란할 만한 정보이겠지만, 이것이 세계 최고의 당뇨연구그룹들에서 제시하고 있는 근거에 중심하여 당뇨를 가장 잘 관리(Evidence Based Diabetes Management)할 수 있는 방법으로 안내하고 있는 최신지견인 것입니다. 이는 끊임없이 연구하고 모순을 해결하려고 노력해 가면서 내 놓는 결과이므로 실제의 임상에서 우리 의료인들이 먼저 인지하고 공부해서 환자분들을 재교육해나가야 할 내용들이라고 하겠습니다. 하지만, 한편으로는 서양의학에서 첨단 당뇨의학의 연구가 얼마나 우왕좌왕 헤메고 있으며 약물조절이 아닌 다른 대안을 절실히 필요로 하고 있는가를 우회적으로 엿볼 수 있는 상황이긴 하지만 현실은 그저 이러한 문제를 해결할 수 있을지 모르는 새로운 약물을 찾아서 개발하려는 방향으로만 온 힘을 쏟고 있는 듯 하여 안타깝기도 합니다. 그래도 문제가 무엇인지 인식하는 데서부터 해결의 실마리가 나올 수도 있는 것이니 머지않아 인슐린이나 양약을 전혀 필요로 하지 않고 각자의 체질에 맞는 8체질식이요법과 8체질침으로 당뇨가 완벽히 치료되는 8체질임상의 우수한 결과들에 눈을 돌릴 수 있도록 여러분들의 진료실에서 치료되고 있는 Case들을 잘 묶어서 보고하고 소개할 수 있는 길을 준비해보는데 함께 힘을 합하여 주시기 바랍니다. Comments are closed.
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