약물이나 인슐린으로 엄격하게 조절한 당뇨환자그룹이 합병율과 사망률에 있어서 유리함이 없거나 오히려 더 불리한 대규모임상시험의 결과들은 앞서 몇 차 소개해 드린 적이 있었지요? ACCORD (Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes), ADVANCE(Action in Diabetes and Vascular Disease: Preterax and Diamicron MR Controlled Evaluation) 그리고 VADT(Veterans Affairs Diabetes Trial)라고 명명된 이 세가지 임상시험이 중심이 되었는데, 그 결과분석을 바탕으로 하여 실제임상에 적용되는 가이드라인이 어떻게 구체적으로 변경되어 사용되고 있는지 살펴보는 것이 필요하겠습니다.
당뇨의학계에 상당한 반향을 일으키며 2013년에 Canadian Diabetes Association(CDA)에서 발표한Clinical Practice Guidelines의 2015년 update버전을 첨부하므로 참고해서 함께 보시면서 오늘의 ECM Eyes를 읽어 내려가 보시기 바랍니다. 이 가이드라인이 나오기 전까지는 대체로 공복당(FBS)과 당화혈색소(HbA1c)등을 낮게 유지할수록합병율과 사망률을 줄이는데 유리할 것이라는 막연한 기대로 지난번에 소개한 당뇨전단계(Prediabetes)까지도 지나치게 약물과 인슐린을 남발해 오던 것이 현실이었고 가이드라인이 변경된 2013년 이후 3년 이상이 지나가지만 아직도 잘 모르거나 의도적으로 무시하고 있거나 알 수 없는 어떤 이유들로 여전히 과잉진단(Overdiagnosis)과 과잉처방(Overprescription)의 행태는 별로 달라진 바가 없는 편인 듯 합니다. 2013년 이후 2015년, 2016년 계속해서 update를 거쳐오고 있지만, 2013년에 중요한 요점이었던 핵심은 변경이 없이 계속 약간의 최신지견들만 더해지고 있는 실정이므로 그 핵심에 해당하는 부분을 다시 한번 상세히 확인하고 인식하고 있어야 할 필요가 있어 자세히 살펴 보도록 하겠습니다. 다른 수치들은 참고 삼아 보시되, 가장 중요하게 취급되는 당화혈색소(HbA1c)를 중심으로 보시기 바랍니다. 첨부한 가이드라인을 자세히 보고 있노라면 뭔가 좀 이상한 것을 발견하실 수 있을 것입니다. 2page에 ‘당뇨전단계와 당뇨진단(Diagnosis of Prediabetes & Diabetes)’의 기준에서 당화혈색소가 6.0-6.4%일 때 당뇨전단계(Prediabetes), 6.5%를 포함하여 그 보다 수치가 높으면 당뇨(Diabetes)라고 정의해 놓았습니다. 그런데, 바로 다음페이지의 ‘당화혈색소는 얼마를 목표로 해야 할 것인가?(What A1c Should I Target?)’라는 내용에 가서 보시면 7%를 중심으로 해서 좌우로 구분을 해 놓은 그림을 보실 수 있지요? 이는 7%를 가장 최적의 목표치로 삼아야 한다는 뜻인데, 6.5%만 넘으면 당뇨로 진단을 하고 위험하다고 약물을 집중적으로 처방할 뿐 아니라 심지어 그보다 더 낮은 수치의 당뇨전단계(Prediabetes)까지도 위험성을 경고하고 약물을 흔히 미리 처방하기도 하는 상황에서 당화혈색소를 7%전후로 맞추라는 것은 6.5%를 기준으로 당뇨라고 제시해 놓은 앞 페이지의 진단기준과 상당히 모순이 되고 있는 것이지요. 하물며 중간에 그려진 박스 안의 내용을 자세히 보시면 “대부분의 1,2형 당뇨가 있는 환자분들(Most patients with type 1 and type 2 diabetes)”은 7%를 중심으로 바로 왼쪽, 즉, 대략 7%아래에서 6.5%정도까지를 목표로 할 것을 지침하고 있을 뿐 아니라, 6.5%이하는 신장과 망막의 위험성을 더 낮추어야 할 필요가 있는 “일부 2형 당뇨환자들에게(in some patients with type 2 diabetes)” “고려될 수도 있지만(may be considered)” “반드시 저혈당의 위험을 감안하여야 한다(which must be balanced against the risk of hypoglycemia)”고 오히려 굉장히 제한적인 경우에만 6.5%이하로 조절하라고 경고하고 있습니다. 더 나아가 7% 기준점선의 오른쪽을 보시면 그 아래에 나열해 놓은 경우에 해당할 경우 일반적으로 당뇨가 상당히 심하다고 취급되는 7.1%~8.5%사이의 수치로 맞출 것을 고려하라는 지침입니다. 즉, 연세가 많아서 앞으로의 기대수명이 많이 남지 않은 경우(Limited life expectancy), 이는 고혈당 상태가 혈관내벽의 손상과 복구를 반복하며 혈관내벽을 두텁게 하여 대소혈관질환 등의 합병을 일으키는 기간을 대략 10~20년 정도로 본다면 60~70세쯤 되시는 노인들은 너무 혈당을 낮추려 하지 말라는 것으로 해석이 될 수 있을 것입니다. 두번째로 기능적 의존이 많은 경우(High level of functional dependency)라고 되어 있는데, 예로 심장기능을 심장박동기 등에 의존하는 경우와 같은 상황으로 이해할 수 있겠습니다. 또한, 허혈성 관상동맥질환(Extensive coronary artery disease at high risk of ischemic events)이나 다양한 질환을 동반(Multiple co-morbidities)하고 있는 경우, 저혈당이 반복된 적이 있거나(History of recurrent severe hypoglycemia) 아예 저혈당을 인지하지 못하고 있는 경우(Hypoglycemia unawareness), 다양한 약물들을 통한 조절에도 오랫동안 7%이하로 조절이 잘 되지 않는 환자(Longstanding diabetes for whom it is difficult to achieve an A1C ≤7%, despite effective doses of multiple antihyperglycemic agents, including intensified basal-bolus insulin therapy) 등의 경우에는 너무 억지로 낮추려 말고 오히려 일반기준으로 볼 때 상당히 높은 7.1%~8.5%사이를 목표로 하여 관리를 하라는 것입니다. 이렇게 놓고 보면 우리가 8체질임상을 하는 일차진료에서 보게 되는 거의 대부분의 환자분들이 7%기준점 오른쪽아래에 나열된 경우들에 해당된다고 할 수 있지 않을까요? 결국 우리가 현재 가장 많이 접하게 되는 소위 당뇨환자분들은 약물을 끊거나 줄이게 해드리고 당화혈색소의 목표치를 7.1%~8.5%로 상당히 높게 유지를 할 수 있도록 해드려야 그 분들의 합병율과 사망률을 낮추는데 기여를 할 수 있다는 것으로 이해할 수 있겠지요? 아마도 의도적으로 이러한 정보를 공개하지 않거나 왜곡하거나 또는 공부를 하지 않아 전혀 update가 되어 있지 않는 등으로 의심되는 전세계 수 많은 당뇨전문의들의 진단과 교육 및 과도한 양약처방을 받고 있는 환자분들에게는 상당히 받아들이기 곤란할 만한 정보이겠지만, 이것이 세계 최고의 당뇨연구그룹들에서 제시하고 있는 근거에 중심하여 당뇨를 가장 잘 관리(Evidence Based Diabetes Management)할 수 있는 방법으로 안내하고 있는 최신지견인 것입니다. 이는 끊임없이 연구하고 모순을 해결하려고 노력해 가면서 내 놓는 결과이므로 실제의 임상에서 우리 의료인들이 먼저 인지하고 공부해서 환자분들을 재교육해나가야 할 내용들이라고 하겠습니다. 하지만, 한편으로는 서양의학에서 첨단 당뇨의학의 연구가 얼마나 우왕좌왕 헤메고 있으며 약물조절이 아닌 다른 대안을 절실히 필요로 하고 있는가를 우회적으로 엿볼 수 있는 상황이긴 하지만 현실은 그저 이러한 문제를 해결할 수 있을지 모르는 새로운 약물을 찾아서 개발하려는 방향으로만 온 힘을 쏟고 있는 듯 하여 안타깝기도 합니다. 그래도 문제가 무엇인지 인식하는 데서부터 해결의 실마리가 나올 수도 있는 것이니 머지않아 인슐린이나 양약을 전혀 필요로 하지 않고 각자의 체질에 맞는 8체질식이요법과 8체질침으로 당뇨가 완벽히 치료되는 8체질임상의 우수한 결과들에 눈을 돌릴 수 있도록 여러분들의 진료실에서 치료되고 있는 Case들을 잘 묶어서 보고하고 소개할 수 있는 길을 준비해보는데 함께 힘을 합하여 주시기 바랍니다. 2017년을 새로 시작하면서 저희 8체질공부소식방에 참여하시는 원장님들도 점점 많아지고, 그저 8체질이 뭔가 하고 궁금해서 잠시 들리셨다가 계속 눈팅만 하시는 분들부터 한때 불타오르는 열정으로 그 누구보다도 자부심을 가지고 8체질임상에 전념하다 다양한 현실의 벽과 부조리 앞에 마음을 다치고 재기하지 못하면서 간만 보고 있는 원장님들, 엄청난 소명감을 가지고 8체질임상을 주도해가며 상당한 고수의 경지에서 그 나름의 고민과 번뇌를 겪어가고 있는 분들까지 굉장히 다양한 스펙트럼을 가진 분들께 매주 무슨 견해를 나누는 것이 좋을까 잠시 고민하다가 다소 부족해 보일지는 모르겠지만 그저 맨 처음 초심으로 돌아가 저희 신광한의원에서 임상을 시작하는 후배원장들에게 진료실에서 함께 진료하며 해주고 싶었던 얘기들, 다양하게 쏟아져 나오는 전세계의 의료 및 의학연구 임상 등의 소식들을 8체질의사의 관점에서 어떻게 해석을 하고 바라보고 매일의 현실임상에 적용하는 것이 좋겠는가 하는 조촐한 8체질의학적 안목(ECM Eyes)을 전달하는 본질적인 역할을 견지하는 것이 맞지 않을까 합니다.
지난 2016년 9월에 시작한 2016-2017 8체질전문임상훈련과정(ECM STC)과정의 세번째 대주제에 해당하는 ‘당뇨를 포함한 대사질환군(Metabolic Diseases)’에 대한 공부를 1월 첫 주 방학을 마치는 대로 둘째 주부터, 의학의 기초(Medical Basics)부터 Case Discussion까지 다시 시작하게 되는데 웹사이트에 해당범위에 접근이 가능하신 분들은 당연 충분히 미리 공부해오시길 바라겠고, 오늘은 연관하여 지난주에 New York Times에 실렸던 관련 기사를 하나 소개합니다. 2016년 4월에 세계보건기구(WHO)에서 1980년부터 2014년까지 대략 25년간 당뇨환자가 4배로 폭증했고 일반적인 예상과 달리 선진국보다 오히려 후진국에서 특히 많이 증가했다는 리포트를 본 ECM Eyes(2016년 4월8일자 참조)를 통하여 소개를 해 드렸지요? 참조해서 함께 다시 한번 보시기를 권합니다. 오늘의 기사에서는 미국에 한정된 통계이기도 하고 당뇨라고 정의할 만한 공복혈당(Fasting Blood Sugar, FBS) 126이상의 환자가 아닌 100이상 또는 110이상에서 125까지의 정상혈당이지만 당뇨전단계, 즉 Prediabetes로 낙인 찍힌 사람들에 대한 통계입니다만, 그 내용을 보시면 해도 너무 한다는 느낌이 참으로 많이 드는데, 그에 대한 미국내의 전문가 집단간의 논란과 충돌을 다루고 있습니다. 우선 FBS 100(WHO는 110)에서 125까지의 정상혈당을 유지하고 있는 사람들을 당뇨전단계(Prediabetes)라고 낙인을 찍는데 동의하고 있는 AMA(American Medical Association), ADA(American Diabetes Association), CDCP(Centers for Disease Control and Prevention)에서 후원하고 있는 “www.doihaveprediabetes.org”라는 웹사이트에서의 통계는 미국성인의 1/3이 당뇨전단계(Prediabetes)이며, JAMA Internal Medicine에 실린 또 다른 연구의 결과는 60세 이상의 미국인 80%, 40세 이상의 60%가 당뇨전단계(Prediabetes)로 2형당뇨의 위험이 높게 나온다고 주장하고 있습니다. 물론 많은 경우 이 단계에서 당뇨약을 벌써 처방을 하기도 하고 말이죠. 기사본문 중에 보시듯 Mayo Clinic의 내분비 및 당뇨전문의인 Dr. Victor Montori라는 분을 위시한 그래도 정신이 있는 몇몇 의사들은(다수라고 믿고 싶습니다만,,,) 충분히 논리적인 반론을 하고 있습니다만, 현실은, 특히 미국 ADA의 Guideline을 거의 무비판적으로 가져다 쓰는 한국의 서양의학 임상현실은 이미 FBS 100만 넘으면 환자분들을 거의 곧 죽을 듯이 협박하여 무작정 Metformin같은 약을 일차 처방하고 있는 것이 저희들이 1차 진료에서 매일 만나는 다수 환자분들의 모습이지요. 미국이 사실 전세계 서양의학의 연구와 임상에서 가장 큰 주도역할을 하기는 하지만, 아무래도 당뇨연구분야에 있어서 만큼은 캐나다나 유럽에 뒤지는 것이 엄연한 현실이나 잘 알려지지 않은 편이라고 하겠습니다. 현대의 당뇨에 대한 대규모임상시험들은 거의 영국 옥스포드대학에서부터 시작되어 캐나다가 주도하고 있으며 대개 약물을 많이 사용하여 억지로 수치를 낮추는 Intensive care group보다 식이요법과 운동을 통한 다소 덜 엄격하게 조절한 그룹의 합병율과 사망률이 더 낮게 나오고 있는 것이 검증된 대규모임상시험의 누적된 결과이다 보니 오히려 당뇨전단계(Prediabetes)라는 개념으로 더 엄격하게 약물을 통하여 수치를 낮추는데 골몰하기보다 정상기준치를 FBS126 (HbA1C기준 7%)이하로 너무 낮추는 것을 경계하는 것이 국제적인 상식으로 되어 있습니다. 그렇게 덜 Intensive하게 조절하는 환자그룹의 endpoint인 합병율과 사망률이 현저히 낮다는 것이 여러 최신 대규모 임상시험을 통하여 충분히 검정이 되었기 때문이지요. 오로지 미국만 실제의 임상시험결과와 반대되는 이런 행보를 보이고 있고, 한국은 아무 생각 없이 그저 미국의 임상가이드라인을 그대로 답습하고 있는 듯하니 일각에서 주장되는 제약자본의 파워를 단순한 음모론으로만 치부하기에는 무리가 있다고 보여집니다. 8체질임상을 하는 입장에서 특히 한국의 진료실에서 당뇨라고 진단되어 오시는 경우는 이러한 배경을 이유로 지나치게 과잉진단(Overdiagnosed)된 경우가 너무나도 많으므로 환자분이 본인은 ‘당뇨에 걸렸다’, ‘당약을 수년째 먹고 있다’고 하시더라도 먼저 진짜 당뇨인지 당뇨가 아닌 당뇨전단계인지부터 확인해보시고, 설령 FBS 126이상, HbA1C 7%이상의 당뇨라고 보인다 하더라도 2형 당뇨로 분류된 거의 대부분은 8체질식사에 바탕한 특수한 섭생법만으로도 충분히 해결이 가능한 상태로 질병이라 하기에는 아직 부족한 경우가 많으므로 그 또한 잘 분류해 내시고, 진정 당뇨라 할만한 질병의 상태에 이르게 된 환자분들은 그대로 또한 잘 가려내어 완치시켜 나갈 수 있도록 하시면 되겠습니다. 그 구체적인 방법은 이미 8체질임상기초과정(ECM CBC)과 ECM Eyes등을 통하여 충분히 해설을 해두었으니 참고로 하셔서 많은 당뇨환자분들과 스스로 당뇨환자로 속고 살고 있는 환자분들을 구제해 나가는데 힘을 합하여 나갈 수 있기를 바랍니다. |
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September 2017
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